Варикоцеле

Что такое варикоцеле

Варикоцеле - это варикозное расширение вен яичка и семенного канатика у мужчин. Варикоцеле - урологическое заболевание, связанное с "гроздьевидным" увеличением размеров венозной сети в системе оттока крови от органов мошонки.

Варикоцеле яичек чаще встречается с левой стороны (около 80%), что объясняется впадением яичковой вены слева под прямым углом в почечную вену. Правостороннее варикоцеле встречается очень редко (6%), также бывает двустороннее варикоцеле (14%).

Варикоцеле встречается у 15 % мужчин. Приблизительно у 40 % мужчин с бесплодием оно обусловлено варикоцеле.

Известно, что кровь течет от яичка снизу вверх по венам мошонки по направлению к сердцу. Обратному току крови препятствуют клапаны венозной стенки. При расширении вен эти клапаны перестают работать,  кровоток резко замедляется, вследствие чего страдает кровоснабжение яичка в целом. В результате этого ткани яичка начинают хуже функционировать. При варикоцеле яичко находится в окружении расширенных вен, температура яичка становится равной температуре тела (в норме она на несколько градусов ниже). Нарушается функция яичка, оно атрофируется и развивается бесплодие. Полная патофизиологическая картина поражения яичка при варикоцеле пока не выяснена.

По тому, насколько сильно расширены вены яичка и семенного канатика, различают 4 степени варикоцеле.

• Варикоцеле 1 степени: - увеличение гроздьевидного сплетения вен, обнаруживаемое только при проведении пробы Вальсальвы или инструментально (УЗИ, доплерография). Вены яичка не прощупываются руками.
• Варикоцеле 2 степени: - расширение вен пальпируется (прощупывается) в положении стоя, в положении лежа варикоцеле не определяется.
• Варикоцеле 3 степени: - расширенные вены прощупываются и в положении стоя, и в положение лежа, гроздевидное сплетение вен видно на глаз.
• Варикоцеле 4 степени: - расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом, яичко мягкое, его размеры уменьшены.

Чаще всего варикоцеле развивается у юношей в период полового созревания, быстро достигает определенной степени и больше не прогрессирует. Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую.

Причины развития варикоцеле

Первичное варикоцеле

• Наследственная слабость сосудистой стенки, приводящая к клапанной недостаточности, дисплазии соединительной ткани, недоразвитие мышечного слоя венозной стенки. (Наличие у родственников варикозного расширения вен, пороков клапанов сердца, фимоза и др. проявлений недостаточности соединительной ткани).
• Врожденное отсутствие клапанов в яичковой вене.

Вторичное варикоцеле

Развивается в результате патологических процессов, нарушающих венозный отток от яичка:

• Аномалии развития нижней полой и почечных вен. Повышенное давление крови в венах малого таза или мошонки, перегибы яичковой вены, зажим другими сосудами.
• Заболевания нижней полой и почечной вен.
• Гормональные отклонения (высокий уровень тестостерона во внутриутробном периоде развитии плода, раннем подростковом и юношеском возрасте).
• Варикозное расширение вен нижних конечностей (поражение венозной сети и клапанного аппарата вен нижних конечностей и органов малого таза).
• Травмы органов мошонки.
• Занятие профессиональным спортом с детского возраста (наиболее часто наблюдается у гимнастов, плавцов, футболистов, тяжелоатлетов, боксеров, борцов).
• Послеоперационное осложнение (после операций по поводу паховой грыжи, водянки яичка, ушивание наружного кольца пахового канала при его перерастяжении у спортсменов - гимнастов, футболистов).
• Опухоли малого таза, брюшной полости или забрюшинного пространства.
• Хронические запоры, диарея – не являются причиной варикоцеле, но могут способствовать развитию заболевания при наличии других факторов.

Симптомы варикоцеле

В большинстве случаев варикоцеле протекает бессимптомно и не беспокоит мужчину. Многие мужчины с варикоцеле (вне зависимости от степени проявлений) могут иметь детей и даже не знают про свое заболевание, которое может быть обнаружено случайно при обследовании. Однако некоторые мужчины (25%) могут испытывать боль, тяжесть в яичках, особенно после поднятия тяжестей, физической нагрузки, половых контактов, бани, сауны.

Болезненные ощущения в мошонке при левостороннем варикоцеле  не обязательно проявляются именно слева, боль нередко может локализоваться с правой стороны.

При варикоцели 2 степени расширение вен пальпируется только в положении стоя. При варикоцели 3 и 4 степени гроздьевидное сплетение вен на мошонке видно на глаз.

Варикоцеле и бесплодие

Варикоцеле может повлиять на мужскую фертильность (способность зачать ребенка). Варикозное расширение вен яичка  приводит  к повышению температуры мошонки и снижению выработки сперматозоидов. У мужчин с варикоцеле бесплодие встречается у 40-50%. Поэтому все мужчины, показатели спермограммы которых не соответствуют норме, обязательно должны пройти обследование у врача андролога на наличие варикоцеле.

Факторы бесплодия при варикоцеле

• Уменьшение размеров одного или обоих яичек;
• Повышение температуры яичек до температуры тела;
• Повышение уровня гормона ФСГ;
• Заброс (рефлюкс) биологически активных веществ из почек, надпочечников в яички, являющихся для них токсичными;
• Накопление свободных радикалов повреждающих ткани яичка;
• Гипоксия (ишемия) яичка.

Нарушение кровоснабжения ткани яичка и его терморегуляции приводят к угнетению функции сперматогенного эпителия. В результате в спермограмме может снижаться количество сперматозоидов, ухудшаться показатели их подвижности и морфологии.

Последствия варикоцеле

1. Варикоцеле может привести к следующим показателям ухудшения сперматогенеза:

• Астенозооспермия - снижение подвижности сперматозоидов;
• Олигозооспермия - уменьшение количества спермотозоидов в сперме;
• Тератозооспермия – снижение количества морфологически нормальных сперматозоидов и увеличение количества патологических сперматозоидов, не способных к оплодотворению яйцеклетки.

Взаимосвязь между степенью варикоцеле и показателями спермограммы может быть различной. Иногда, даже при небольшом расширении венозного сплетения, в спермограмме встречаются значительные изменения.

Аутоиммунное воспаление яичка при варикоцеле

Организм мужчины устроен так, что в норме его иммунная система не встречается с тканью яичка и «не знакома» с ней. При варикоцеле венозная стенка может стать проницаемой и перестать выполнять функцию барьера. В этом случае иммунные антитела могут проникнуть в ткань яичка и принять ее за чужеродную ткань. Развивается аутоиммунное воспаление яичка. Оно выражено тем сильнее, чем в лучшем состоянии находится иммунитет мужчины. Вырабатывающиеся антитела действуют и на здоровое яичко, также вызывая в нем воспаление. В крови появляются антиспермальные антитела, приводящие к бесплодию.

Диагностика варикоцеле

Варикоцеле 2 степени может быть обнаружено урологом при осмотре без использования дополнительных исследований.

Диагностика варикоцеле обычно включает

• Пальпация (ощупывание) мошонки;
• УЗИ в положении пациента стоя и лежа;
• Допплерография (стоя и лежа);
• Спермограмма;
• MAR-тест – по показаниям;
• Обследование на гормоны (тестостерон, эстрадиол, пролактин, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ)).

Критерием оценки необходимости оперативного лечения варикоцеле являются показатели спермограммы.

• Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята менее 20 млн – операция необходима;
• Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята 20 млн и выше – операцию можно не делать

Варикоцеле яичек. Лечение

Венозная система органов мошонки имеет ряд анатомических особенностей:

• большое число венозных сплетений;
• наличие сосудистых сетей;
• наличие множества сосудистых связей между венозными коллекторами.

Вены мошонки подразделяются на два коллектора:

• наружный, который собирает кровь преимущественно от оболочек яичка;
• внутренний, который отводит кровь от яичка, его придатка и семявыносящего протока.

Расширяться могут вены обоих коллекторов. В зависимости от того, вены какого коллектора расширены, при варикоцеле применяются разные методы оперативного лечения.

Если варикоцеле проявляется болью в мошонке и бесплодием, то операция должна быть обязательно проведена.

Если же мужчину с варикоцеле ничего не беспокоит и он уже не собирается иметь детей, то операцию делать не обязательно.

Если варикоцеле обнаружено у молодого мужчины или подростка, то операцию стоит сделать в связи с таким частым осложнением варикоцеле, как бесплодие.

Варикоцеле. Методы оперативного лечения

1. Варикоцеле. Операция удаления (перевязки) вен.

Существует достаточно много методов лечения варикоцели с помощью операций по иссечению (перевязке) варикозных вен яичка. Наиболее распространенные из них:

• Операция Иваниссевича
• Операция Мармар
• Эндоскопическая операция при варикоцеле
• Рентгенэндоваскулярная операция

Как правило, основная масса способов оперативного лечения варикоцеле 1 типа включает иссечение и перевязку измененных вен. Считается, что это нормализует кровообращение в области мошонки. После операции по удалению варикоцеле кровоток в измененной вене полностью прекращается.  Организм находит новые пути для оттока крови, задействуя поверхностные вены мошонки. Однако, радикальное удаление и перевязка варикозно измененных вен, в ряде случаев, может ухудшать венозный отток в органах мошонки.

     2. Микрохирургическая операция варикоцеле

Микрохирургическое лечение варикоцеле проводится с целью восстановления нормального кровотока по яичковой вене.  Преимущества этой операции заключаются в том, что она является единственной физиологичной операцией при лечении варикоцеле, так как после нее кровообращение в яичке восстанавливается сразу, а не через неделю, как после других операций. После микрохирургической реваскуляризации яичка пациент не испытывает болей в течение недели, как при операциях первого типа.

Недостатки операции: высокая сложность оперативного вмешательства, более продолжительное нахождение в стационаре, более высокая стоимость операции.

Однако, именно микрохирургическая операция реваскуляризация яичка должна выполняться при варикоцеле с изменениями в спермограммы и выраженными болями в мошонке.

Варикоцеле успешно устраняется в 90% случаев и у некоторых мужчин это приводит к улучшению качества спермы. К сожалению, невозможно предсказать, у каких мужчин с варикоцеле произойдет улучшение качества спермы после операции, а у каких нет. Установлено, что длительность заболевания варикоцеле более 5 лет может привести к значительному ухудшению качества спермы.

Лечение бесплодия при варикоцеле методом ЭКО/ИКСИ

Если не удается нормализовать показатели спермограммы консервативными и оперативными методами, то врачи рекомендуют проведение искусственной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в сочетании с процедурой ИКСИ.

Профилактика варикоцеле

Варикоцеле развивается главным образом в силу наследственной или анатомической предрасположенности к этому заболеванию. В 20 лет -  по окончанию периода полового созревания по желанию можно пройти обследование у уролога. Если признаков варикоцеле не будет обнаружено, то развитие заболевания мало вероятно.

Если заболевание варикоцеле уже есть, то нужно стараться избегать тяжелых физических нагрузок и проблем со стулом. Это может привести к повышению давления крови в венах малого таза, что может способствовать прогрессированию заболевания.

При болях в яичке, при варикоцеле, можно наложить холод на область мошонки и применить сосудосуживающие лекарства. Лекарства, расширяющие сосуды  и тепловые процедуры противопоказаны.

Если мужчина планирует в будущем иметь детей и хочет улучшить качество своей сексуальной жизни, то необходимо вовремя сделать операцию, так как длительность заболевания варикоцеле (более 5 лет) может значительно повлиять на сперматогенез.

Варикоцеле. Лечение без операции

Консервативное лечение варикоцеле (без операции) возможно на начальных стадиях (при лечении 1,2 степени варикоцеле); эти же меры можно применять для лечения после операции варикоцеле, особенно в случаях рецидивов и для профилактики:

• Применение венотоников - препаратов, повышающих тонус венозной сети в органах малого таза и нижних конечностях.
• Выполнение специальных упражнений, способствующих нормализации оттока крови от органов малого таза.
• Склерозирование варикозно расширенной вены яичка с помощью укола специальным раствором, вызывающим слипание вены.
• Криотерапия - воздействие холодом на вены мошонки.
• Воздействие магнитными полями - ИНТРАМАГ – терапия.
• Массаж бедер, живота, ягодиц, промежности – для нормализации кровообращения. Только после консультации с лечащим врачом!
• Ношение специального нижнего белья.

Однако необходимо понимать, что эти методы являются скорее профилактическими, требуют регулярности выполнения и могут не дать значительного и долговременного эффекта, особенно в серьезных случаях. Эффективных консервативных методов лечения нет, избавиться от варикоцеле без операции, к сожалению, нельзя.

Стоимость операции варикоцеле

При лечении варикоцеле стоимость зависит от типа операции, категории сложности и объема работ.

При хирургическом лечении варикоцеле цена простой операции по удалению (перевязке) вен – от 15 000 до 30 000 руб.
Более сложные но эффективные операции, сразу восстанавливающие кровоток в органах мошонки: микрохирургическая операция варикоцеле – цена значительно варьируется в пределах от 40 000 - 60 000 руб.

Цена микрохирургической операции варикоцеле зависит от категории сложности.