Эндокринное бесплодие

Эндокринное бесплодие

Эндокринное бесплодие, связанное с нарушением овуляции, составляет около 35-40% причин бесплодия.

В основе эндокринного бесплодия при любой патологии имеется нарушение процесса полноценной овуляции. В клинической практике это проявляется ановуляцией (отсутствием овуляции) или неполноценной овуляцией с недостаточной лютеиновой фазой (НЛФ). Эндокринное бесплодие характеризуется целым комплексом симптомов, которые могут проявляться как отдельно, так и в сочетаниях.

Ановуляция

При эндокринном бесплодии часто наблюдается ановуляция. Менструальная функция в женском организме регулируется гипоталамусом. При выработке  рилизинг-гормонов  гипофиз в ответ выделяет фолликулостимулирующий гормон, благодаря которому созревает яйцеклетка и происходит овуляция. Гормоны гипофиза способствуют цикличным изменениям в яичниках. Во время первой фазы менструального цикла в яичниках растет фолликул, вырабатывающий женские половые гормоны (эстрогены). После овуляции увеличивается выработка желтым телом прогестерона, способствующего росту эндометрия в матке для имплантации эмбриона.

Хроническое нарушение циклических процессов в системе гипоталамус-гипофиз-яичники ведет к ановуляции, при этом «поломка» может происходить на любом этапе этого сложного процесса. Циклы ановуляции по своей длительности соответствуют длительности нормального менструального цикла (от 21 до 36 дней). В этих случаях возникают менструальноподобные кровотечения. Ановуляция чаще всего встречается при аменорее, олигоменорее,  дисфункциональных маточных кровотечениях.

Ановуляция может быть обусловлена рядом эндокринных заболеваний, связанных с патологическими изменениями на уровне головного мозга, надпочечников, щитовидной железы и эндокринными расстройствами органов репродуктивной системы, а именно:

  • Гипоталамо-гипофизарная дисфункция, чаще всего в форме гиперпролактинемии. Гипоталамус и гипофиз – это отделы головного мозга, которые отвечают за выработку гормонов, регулирующих менструальную функцию; нарушения в их функционировании приводят к нарушению нормальной выработки гормонов, в частности к повышению уровня гормона пролактина в крови;
  • Гиперандрогения - повышенное содержание мужских половых гормонов в организме женщины;
  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - чрезмерная выработка мужских половых гормонов яичниками, приводящая к отсутствию овуляции и образованию мелких кист в яичниках;
  • Синдром резистентных яичников - нечувствительность яичников к гормонам, которые стимулируют созревание яйцеклетки;
  • Нарушение функций щитовидной железы;
  • Синдром истощения яичников - ранняя менопауза;

Недостаточность лютеиновой фазы.

К эндокринному бесплодию относят также недостаточность лютеиновой фазы. Это нарушение функции яичников, проявляющееся в большинстве случаев  дефицитом выработки прогестерона. Снижение продукции прогестерона ведет к недостаточному росту эндометрия с последующим нарушением имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Клинически это проявляется бесплодием или самопроизвольными выкидышами в 1-м триместре беременности.

Недостаточность лютеиновой фазы наблюдается у каждой второй пациентки с бесплодием на фоне регулярного менструального цикла или олигоменореи.

Важнейшим клиническим симптомом, указывающим на эндокринную природу заболевания, является нарушение менструального цикла по типу олиго-аменореи с периода начала месячных. У женщин с сохраненным ритмом менструаций диагноз эндокринной формы бесплодия ставится только после исключения анатомических изменений органов малого таза и мужского фактора бесплодия по данным спермограммы и МАР-теста.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

Лютеинизация неовулировавшего фолликула (ЛНФ)  является патологией, при которой происходит рост фолликула, его созревание, но овуляции нет. Созревший фолликул при этом лютеинизируется – превращается в ложное желтое тело. Синдром ЛНФ приводит к бесплодию.

Диагностика эндокринных нарушений

Комплексная диагностика эндокринных нарушений включает в себя:

  • Изучение данных анамнеза пациента, оценка соматического статуса, гормональный скрининг, который позволяет оценить уровень базальной секреции гормонов в плазме крови в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла (2-3 день от начала менструаций).
  • При нарушении менструального цикла по типу олиго-аменореи определяют концетрацию пролактина, гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С), кортизола, тиреотропного гормона, свободных фракций гормонов щитовидной железы: трийодтирозина, тироксина, определяют уровень антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.
  • У пациенток с сохраненным менструальным циклом в раннюю фолликулиновую фазу определяют уровень пролактина, эстрадиола, тестостерона, ДЭА-С, ТТГ, Т3 св., Т4 св., АТ-ТПО, АТ-ТГ.
  • Диагноз эндокринного бесплодия может быть поставлен только после оценки овуляции. Оценку активности желтого тела проводят по определению уровня прогестерона и эстрадиола в плазме крови на 6-8 день после овуляции, определенной при УЗ-мониторинге или тестами функциональной диагностики.

Дополнительные методы обследования: УЗИ органов малого таза, УЗИ щитовидной железы, исследование состояния молочных желез, рентгенологическое исследование черепа, биохимическое исследование крови, эндоскопические методы обследования - лапароскопия, гистероскопия.

Тесты на овуляцию

Для оценки гормональной активности яичников и наличия овуляции используют тесты функциональной диагностики: построение графика базальной температуры, мочевой тест на овуляцию и УЗИ-мониторинг созревания фолликула и овуляции. Построение графика базальной температуры является простым способом определить овуляцию. График базальной температуры обычно отражает выработку прогестерона – гормона, вырабатываемого яичниками после овуляции, который на протяжении 12-16 дней после овуляции подготавливает внутреннюю слизистую оболочку матки к имплантации и развитию оплодотворенной яйцеклетки.

Чтобы составить график базальной температуры, женщина должна измерять температуру в прямой кишке каждое утро в одно и то же время сразу после пробуждения и записывать показания ежедневно по датам.

Признаком овуляторного цикла являются: двухфазный характер графика температуры в течение одного менструального цикла, с падением в день овуляции на 0,2-0,3оС и подъемом температуры во второй (лютеиновой) фазе цикла по сравнению с первой (фолликулиновой) на 0,5-0,6оС при длительности второй фазы не менее 12 - 14 дней.

При отсутствии овуляции график базальной температуры монофазный (без повышения температуры после овуляции). Однако наличие двухфазного характера не является бесспорным доказательством произошедшей овуляции или выработки прогестерона, как и монофазный характер не доказывает, что овуляция отсутствует. Многие факторы, не связанные с репродуктивным циклом, такие как простуда или усталость, могут влиять на базальную температуру.

Подтверждением овуляции является уровень прогестерона, определяемый с 19-го по 23-ий день 28-дневного менструального цикла. В нормальном менструальном цикле пик уровня прогестерона приходится примерно на 7-ой день после овуляции.  Повышение концентрации прогестерона в крови позволяет установить факт овуляции. Более точно диагностировать овуляцию можно с помощью следующих методов:

  • Мочевой тест на овуляцию. Этот тест определяет увеличение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче и помогает предсказать время овуляции.
  • УЗИ-мониторинг. С помощью УЗИ врач определяет созревает ли в яичнике доминантный фолликул и происходит ли его разрыв (овуляция).
  • Биопсия эндометрия позволяет определить овуляцию по изменениям эндометрия, происходящим в ответ на выработку прогестерона. Незадолго до начала менструации из матки берется небольшой кусочек эндометрия. Биопсию эндометрия обычно проводят за 1-3 дня до ожидаемой менструации, обычно на 26-ой день 28-дневного менструального цикла, когда изменения в эндометрии под воздействием прогестерона достигают своего максимума. Биопсию эндометрия можно также проводить на 12-13-ый день после пика уровня ЛГ. Состояние эндометрия является отражением функции яичников. При ановуляции обычно обнаруживают ту или иную степень гиперплазии эндометрия или полип эндометрия (разрастание эндометрия, при котором нарушается его структура, и появляются изменения в строении желез).

Методы диагностики эндокринных нарушений

  • Обследование на наличие инфекций, передающихся половым путем, спермограмма мужа;
  • Определение гормонов крови: ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон общий (иногда – свободный), эстрадиол (Э2), прогестерон, ТТГ, дополнительно – Т4 св.;
  • При гиперандрогении проводится диагностика происхождения андрогенов – определение надпочечниковых фракций андрогенов: дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-с), 17-гидроксипрогестерон (17-ОП) – маркер адреногенитального синдрома; андростендиона – маркер СПКЯ;
  • При аменорее на фоне повышения пролактина – рентгенография черепа в боковой проекции.  Проведение компьютерной или магниторезонансной томографии головного мозга для исключения микроаденомы гипофиза или контроля эффективности лечения – по показаниям;
  • Консультация окулиста (определение полей зрения и исследование глазного дна) при патологии гипофиза, партериальной гипертензии, прогрессирующем ожирении или потере веса;
  • При ожирении и артериальной гипертензии - гликемия натощак и/или глюкозотолерантный тест, липидограмма, определение в суточной моче 17-кортикостероида (17-КС) и 11-оксикортикостероида (11-ОКС);
    консультация маммолога, УЗИ молочных желез на 8-10-й день менструального цикла;
  • Трансвагинальное УЗИ внутренних гениталий при подозрении на гиперплазию эндометрия на 8-10-й день менструального цикла, в остальных случаях – после 20-го дня менструального цикла;
  • При первичной аменорее проводят  исследование полового хроматина, при его показателях менее 10 – кариотипирование или исследование Y-хроматина;
  • При гиперандрогении проводятся пробы с преднизолоном или дексаметазоном для исключения опухолевого процесса.
  • При нарушениях менструального цикла (задержке, аменорее) проводится гестагеновая проба: прогестероном, дюфастоном  или утрожестаном . До 2-х недель ожидают кровотечения подобного менструации. Отсутствие  менструации говорит о дефиците эстрогенов в организме.

Лечение эндокринного бесплодия

При лечении эндокринного бесплодия необходимо ормализовать работу эндокринной системы - щитовидной железы и надпочечников. Лечением эндокринной патологии занимается врач эндокринолог, а также гинеколог-эндокринолог, если у женщины возникает проблема с беременностью и зачатием. 

Подписаться на рассылку

*Обязательные поля
Формат письма